jozefmarec

Priatelia, mrzí ma, že vás obťažujem takouto negustióznou témou, ktorá vám možno pokazí náladu. Usúdil som však, že ohlasy na svetovú udalosť roka, politologické aj politikárske, veštecké aj prognostické cvičenia a semináre, fundované aj refundované aj fundamentalistické, niektoré plné prázdnej slamy, intelektuálne ako z Mesa 10, aj jednoduchšie, skrátka mediálna tsunami ohlasov na víťazstvo Donnieho Trumpa opadá. A tak je hádam už čas na prozaickú, tvrdú a nevyhnutnú slovenskú realitu. A keďže som zo zdravotníckeho prostredia, namieste je to, čo sa zasa aktuálne chystá v rezorte na chudobu. Je to zavedenie DRG systému na slovenský spôsob do slovenských nemocníc, zatiaľ zo strany štátnej zdravotnej poisťovne. Aby som nemusel siahodlho vysvetľovať význam a princípy DRG, dávam tu do pozornosti dva linky na články, kde nájdete všetko potrebné. Zvlášť dávam do pozornosti článok „Yeti“ ktorého autorom je fundovaný lekár, docent Hlavatý, ktorý s týmto systémom roky v Nemecku robil.

https://dennikn.sk/blog/slovenske-drg-je-ako-yeti/

Príbeh DRG: (1) Čo to je a na čo to slúži?

Takže, máte základné info o systéme, ja zhrniem len najpodstatnejšie a zameriam sa na slovenské špecifiká. DRG systém je ľudovo povedané platba nemocniciam za ich výkony, podľa odliečených( radšej odmenežovaných) ochorení, ktoré majú svoje diagnózy. Platba „na diagnózu“ ako sa vraví ľudovo, to nie je celkom presné, lebo ide hlavne o skupiny podobných diagnóz, ako vraví už samotný názov- Diagnose Related Group, čiže skupina podobných diagnóz ale to nie je až také podstatné.
Aký je súčasný stav v platbách za zdravotné výkony v nemocniciach, čiže v zariadeniach, kde sa vykonáva ústavná( lôžková) zdravotná starostlivosť? Treba ešte povedať, že skoro v každej sa robia aj výkony tzv. SVaLZ( Spoločné Vyšetrovacie a Liečebné Zložky) to jest hematologické, biochemické, mikrobiologické laboratórne vyšetrenia, zobrazovacie techniky- RTG, CT, Magnetická rezonancia, prípadne PET( pozitronová emisná tomografia)- posledné tri len vo vybraných ústavoch zostupnou frekevenciou. Mnohé SVaLZ vyšetrenia sa však robia aj v samostatných, od nemocníc celkom oddelených, privátnych zariadeniach a to bude tiež problém. Skratku SVaLZ si zapamätajme, lebo to bude kameňom úrazu tiež a veľkým.
Súčasný stav je taký, že nemocnice dostávajú za každú hospitalizáciu jednotnú sumu, či trvá tri dni alebo mesiac. Výnimkou sú len psychiatrické liečebne a vybrané chronické oddelenia, kde sa platí nemocnici za každý deň, ktorý tam pacient odleží. Sumy vyplácané za ukončené hospitalizácie ( hospitalizáciou je podľa zákona liečebný, diagnostický či iný nevyhnutný pobyt pacienta na nemocničnom lôžku trvajúci najmenej 24 hodín a viac.) sú pevne stanovené v zmluvách, ktoré podpisujú zdravotné poisťovne(ZP) individuálne s každou nemocnicou. Líšia sa v danej nemocnici podľa typu oddelenia. V platbách za ukončenú hospitalizáciu na vecne príslušnom oddelení by mali byť zahrnuté PRIEMERNÉ REÁLNE náklady na odmenežovanie jedného pacienta. Že to tak v drvivej časti lôžkových zariadení SR nie je, je azda úplnou samozrejmosťou, lebo na to ZP údajne nemajú. Priemerné náklady preto, lebo aj na to istom oddelení sú pacienti rôzni, rôzne finančne nároční. Ja som primárom detského oddelenia. Mám na jedného pacienta zhruba 500 euro na celý pobyt. Jedno dieťa s nekomplikovanou brušnou virózou ma vyjde povedzme na 300 euro, iné s ťažkým zápalom pľúc, či mozgových blán pre drahé antibiotiká ma vyjde na 800-1000 euro. Preto priemerné náklady. Ak splním počet predpísaných hospitalizovaných pacientov, ktorých mám stanovených na mesiac povedzme 105(príklad!) a dodržím priemernú ošetrovaciu dobu, ktorú mám u detí stanovenú na 6 dní( niektoré deti dva dni, iné 14 dní, preto priemer), ďalej ak dodržím náklady na lieky a špeciálny materiál na jednu hospitalizáciu, čo mám cca 20 euro na dieťa na celú dobu( vidíte dobre) ak dodržím minimálne, rozumej nariadené, personálne normatívy( vyhláška MZ SR z roku 2004 o minimálnych normatívoch pre materiálne a personálne vybavenie zdravotníckych zariadení- presadzujú sa len personálne, materiálne sa väčšinou ignorujú) čiže počet lekárov, sestier a nižšieho personálu na počet lôžok a tie radšej nechcite vedieť aké sú, mal by som sa zmestiť do vyrovnaného rozpočtu oddelenia napriek tomu, že z platby za ukončenú hospitalizáciu sa financujú ešte nepriame náklady a to manažment, THP pracovníci a podobne.
Ako sami vidíte, systém je pomerne komplikovaný a vyvíjal sa za pochodu. Bol a je príčinou mnohých skrivodlivostí a deformácií vo finančných vzťahoch medzi poskytovateľmi, ZP a pacientmi, pretože bol silne zaťažený jednak subjektívnymi faktormi, jednak podmienkami v akých nemocnice fungujú a za ktoré nemôžu( dispozičné riešenia, stav a systém energetických sietí- straty, fyzický stav stavieb atď. ) Čo však v nákladoch na jednu ukončenú hospitalizáciu doposiaľ nebolo, to boli výkony SVaLZ vykonané pre hospitalizovaných pacientov. Tie platili ZP nemocniciam extra a tak je jasné, že sa nimi nijako nešetrilo, na veľkú radosť súkromných poskytovateľov týchto služieb( pozri vyššie).

Aby sme zvýraznili našský, slovenský prístup k zdravotníctvo zo strany štátu, treba ešte do celkového chaosu zarátať jednu dôležitú vec, ktorá sa opomína aj v súvislosti so zadlžovaním niektorých veľkých, tzv. fakultných nemocníc. Tou „vecou“ je tzv. minimálna garantovaná sieť zdravotníckych zariadení v SR To je zoznam zdravotníckych zariadení, s ktorými majú ZP zo zákona danú povinnosť uzatvoriť hospodársku zmluvu a do slovenského zdravotníctva ju zaviedla Ficova administratíva, myslím, že ešte za prvej vlády, tuším v roku 2009. Odvtedy napáchala nenapraviteľné škody. Poviete si- a prečo, veď je to super! Občan má tak garantované, že istá časť nemocníc bude mať za každých okolností financie a môže ľudí ošetrovať čo je na tom zlé?
Nuž, skoro všetko. Ide o niečo vyše 30 zdravotníckych zariadení, ktoré teda majú garanciu štátu, že ZP s nimi musia uzatvoriť zmluvu aj keby na chleba nebolo a to do určitého termínu. Ktorá poisťovňa tak neurobí, môže byť riešená Úradom pre dohľad nad ZS( ďalej úrad). A tak sa každá poisťovňa snažila a členovia tzv. „minimálnej siete“ sa snažili tiež. Diktovali si také podmienky, aby si pohodlne a spokojne fungovali a poisťovne cálovali na úkor tých ostatných, ktoré sa do minimálnej siete nedostali. S tými, samozrejme ZP tiež uzatvárali hospodárske zmluvy, lenže tieto nemocnice už na to nemali zákonné právo a tak držali hubu a krok a podpísali v zmluvách kostrnky, čo ostali. Že s tým Asociácia malých a stredných nemocníc súhlasila by bola záhada, keby nie Slovensko. Veď aj vo vedení Asociácie sú Slováci…
Súčasťou minimálnej siete sa stali vybrané nemocnice, z ktorých niektoré sa z vidieckych šmahom ruky stali „ fakultnými“. Potom samozrejme niektoré špičkové národné referenčné centrá a špecializované ústavy. Žiaľ, minimálna sieť je síce garantovaná štátom ako večná a nedotknuteľná, pozrime sa však, ako je na mape Slovenska rozdelená. Vynechám špecializované nemocnice, ústavy a referenčné centrá. Pôjdem po bývalých krajoch. Takže bývalý západoslovenský kraj- v Bratislave viem najmenej o štyroch tzv.fakultných nemocniciach ,ale asi ich bude viac. Pretože žiaľ, ani tuším po sto či koľko rokoch trvania nemá Lekárska fakulta Univerzity Komenského vlastnú špičkovú výukovú klinickú bázu a tak je rozlezená najmenej v 4 nemocniciach, hoci sa tam využívajú na výuku povedzme len jedna- dve kliniky a niektoré stavby sú už na demoláciu, čo mi potvrdia azda aj pacienti. Takže ja viem v Blave o 4, ak viete o viac, opravte ma. Ideme ďalej- z Nových Zámkov, Nitry, Trnavy, Trenčína sa šmahom ruky stali fakultky, hoci to boli kedysi také väčšie okresné nemocnice tzv. II. typu po starom. Urobili sa tu výukové bázy pre rôzne zdravotnícke univerzity a bolo. Ja absolútne nespochybňujem odbornú zdatnosť týchto nemocníc, v každej sú špičkové pracoviská vyhľadávané z veľkého okolia. V NZ by som napr. hocikomu odporučil neurochirurgickú operáciu a tak ďalej. Čiže v bývalom Západoslovenskom kraji som narátal 8 fakultných nemocníc a to nerátam teda dva kolosy- Národný onkologický ústav a SÚSCH. Poďme na stredné Slovensko. K špičkovým pracoviskám v Banskej Bystrici a Martine( myslím odborne) a čiastočne aj k ÚVN v Ružomberku, lebo je čiastočne financovaná aj vojskom pribudla Žilina ako fakultka. Nevadí, len mi nie je známe, či sa tam koná nejaká výuka vysokoškolákov. Čo je ale pikoška- tieto tri nemocnice tvoria trojuholník o stranách zhruba 60-30-30 km. Takže v stredoslovenskom kraji máme 4 fakultky ak rátam aj detskú FN v BB tak 5. Na východe je jedna v Prešove( svojho času najväčšia nemocnica v SR) a nanajvýš dve v KE. To sú tri. Takže ako vidíte, geografické rozloženie štátom garantovanej minimálnej siete(MGS) je na Slovensku optimálne… Ak zle počítam, opravte ma, prosím.
Vráťme sa k platbám a veľmi to zjednoduším. Ako som povedal- zariadenia MGS mali zo zákona právo na uzavretie zmluvy so ZP, tie ostatné nie právo, ale iba možnosť. A kto má právo, kladie si požiadavky. Ja to kolegom z MGS absolútne nezazlievam, lebo hlúpy kto dáva a hlúpejší, kto neberie. Od ZP dostali natoľko výhodné zmluvy oproti nevyvoleným nemocniciam, že si mohli dovoliť kašlať na normatívy personálu, ktorým niektoré doslova oplývajú, nepotrebovali šetriť na liekoch, nepotrebovali šetriť na ničom a napriek tomu sa zadlžovali a zadlžujú, lebo ich nik a nič nenúti šetriť. A pochybujem, že to niekto vyrieši. Iste poviete si, že robia špecializované výkony, kde nejaké normatívy nie je namieste uplatňovať. To je síce pravda, ale podľa akejsi štatistiky čo sa mi dostala do rúk asi pred piatimi rokmi robili aj tzv. fakultné nemocnice asi 70% štandardných výkonov, ktoré sa robili aj v malých zriadeniach, ba niektoré mali číslo oveľa vyššie. A teraz počty – ( je to len príklad!!!) fakultná nemocnica dostane platbu za jednu internú hospitalizáciu- taký infarkt srdca povedzme 900 euro, „obyčajná“ 600 euro. Presne za tú istú diagnózu. To je normálka dneška. Skladba diagnóz v oboch je takmer identická. Ale fakultka si dovolí nasadiť na 30 posteľové oddelenie 12 doktorov a do smeny 5 sestier, obyčajná ma na 30 lôžok bežne 2 lekárov a v smene ak sú tri sestry, tak super. Ako k tomu prídu pacienti z jednotlivých regiónov napr. stredného a východného, kde ich k bežnej liečbe a diagnostike do fakultky nevezmú a musia živoriť v spádovej oproti napr. obyvateľom západného Slovenska, kde je fakultka v každom okrese a nehovoriac o obyvateľoch Bratislavy, ktorí sa s bežnými vecami liečia všetci vo fakultkách, lebo myslím že v Bratislave ani iného špitála niet. Ale to je, samozrejme, proti sláve božej len zrnko prachu…
Ešte musím pre naše potreby povedať, prečo asi vznikla táto sieť štátom garantovaná a tzv. minimálna( toto adjektívum tu vôbec nehrá rolu). Že nemala slúžiť občanom je jasné z geografického rozloženia. Ale čo je garantované štátom, to štát riadi. A štát riadia kto? Politici. Veľké nemocnice, prípadne prekrstené na fakultné potreboval mať pod palcom štát, lebo tam sa točia najväčšie prachy, to je jasné. Čo už zarobíte na nejakej nemocničke v Hornej Dolnej s 300 lôžkami. CT tam kupujete raz za desať rokov…
A zrazu DRG. Malo by tieto deformácie odstrániť a za rovnakú prácu by mala dostať každá nemocnica rovnakú platbu. Fantázia! Áááávšak je tu niekoľko avšak. DRG systém sa na Slovensku chystal ešte za ministra Javorského, no zlyhal. Musím povedať, že bol pripravený asi lepšie ako dnes, lebo boli k nemu aspoň pripravená diagnostické a terapeutické štandardy aj keď boli na figu. Hneď si povieme.
Teraz sa pripravuje asi od roku 2011. Docent Hlavatý má pravdu, robili sa školenia tzv. kóderov, minulo sa na to asi 5 miliónov euro. Aj ja som školený kóder. Žiaľ od februára 2014 sú už skoro tri roky a ja si nielenže už nepamätám ani názov drahého hotela, ale ani v ktorom Smokovci to bolo. Lekári v nemocniciach „ skúšobne“ kódujú výkony už najmenej tri roky. Vraj aby sa zmapovala výkonnosť nemocníc. Avšak ešte v lete 2016 som zachytil v tlači informáciu, že Úrad pred dohľad …, ktorý je formálne zodpovedný za zavedenie DRG ešte ani len nedisponuje základným softwareom, tzv. grouperom, ktorý by mal nakódované diagnózy rozdeľovať do tých potrebných a podobných skupín( groups). Tak by ma naozaj zaujímalo, ako sledovali to naše „skúšobné“ kódovanie, ak nemali čím? Zbytočná robota.
Jedno vám poviem. V rokoch 1993 až 1998 vrátane som bol v top manažmente našej nemocnice ako odborný námestník a dva a pol roka ako riaditeľ. Zavádzal sa systém zdravotného poistenia do nemocníc. Bolo tam toľko chaosu, že si to neviete predstaviť. Riaditeľka všeobecnej zdravotnej hrdo vyhlasovala- my sme finančný ústav!!! A my sme ako blbci počítali a vykazovali štvorce, ihly, striekačky, tampóny a všetko písali a písali do nespočetných tabuliek. Potom prišli lôžkodni a to nám furt neuznávali a škrtali, no skrátka bolo to pre zdravotníkov frustrujúce a vyčerpávajúce. Ale ešte sme furt verili, že bude lepšie a robili sme to s nádejou. Neboli sme ešte vyhorení, frustrovaní, hlavne nás bolo všade dosť a nebol problém. Ponad slovenské zdravotníctvo sa prehnalo viac vetrov ako z konečníkov všetkých slonov na svete a skoro všetky boli severné. Všetko sme prežili a vydržali. Lenže ubudlo výrazne síl, ochoty a výrazne ubudlo nás. Pribudla demotivácia, vyhorenie a frustrácia.
Apokalypsa now! Podľa mojich skúseností, nič tak neohrozí bezpečnosť , dostupnosť a hlavne kvalitu v drvivej väčšine nemocníc ako slovenský spôsob DRG, ktorý sa chystá zaviesť od 1.januára VšZP na absolútne nepripravený, panenský terén a to napriek tomu, že slovenskí lekári v nemocniciach už tri roky kódujú do vetra. A to pripomínam, že ako princíp je to najlepší spôsob objektivizácie nákladovosti nemocnice vo vzťahu k výkonom, ktoré robí, ťažko je na svete vymyslené niečo lepšie.
Stane sa zhruba čo? Ešte to úplne presne nevieme, lebo ani len cenové hodnoty jednotlivých skupín DRG nie sú pripravené
– Ak systém naozaj vyhodnotí spravodlivo výkony všetkých nemocníc a priradí rovnakým výkonom rovnaké ceny, veľká časť fakultných nemocníc bude kruto krvácať. Lebo ceny priradené diagnózam isto nebudú tak vysoké, aby uspokojili ich neprimerané náklady. Možno uspokoja malé, efektívne nemocnice( ani to nie je isté) ale fakultky čo robia povedzme 80% bežných výkonov pôjdu ku dnu. Ledaže… Veľké fakultné nemocnice by totiž mali držať nad vodou špičkové špecializované medicínske výkony, ktoré budú výdatne financované a ktoré sa robia len tam a nikde inde. Tie budú vysmiate, aj keď len na pol úst.
– Výkony SVaLZ( pozri vyššie) už budú súčasťou hospitalizácie, to znamená, že labáky, RTG a CT vyšetrenia sa už na ležiacich pacientov nebudú vykazovať zvlášť ako doposiaľ, ale budú zahrnuté v cene za diagnózu. A niektoré sú fest drahé, to vám poviem. Takže sa stane čo? Vedúci oddelení drasticky obmedzia u hospitalizovaných pacientov na minimum laboratorne a ostatné vyšetrenia, aby ušetrili. Síce sa odbúrajú nezmyselné a x krát opakované zbytočné vyšetrenia, no vyleje sa z vaničkou dieťa, lebo bude snaha vylučovať aj vyšetrenia potrebné a nutné. A stane sa čo? Prudko poklesne kvalita nemocničnej starostlivosti. Pacienti budú nedostatočne vyšetrení, lebo vysoké ceny SVLZ výkonov výrazne nabúrajú oddeleniam rozpočet a nebude na ne peňazí. Povedal niekto, že sa ich ceny znížia? Nikto, nediskutuje sa, nedebatuje, bude to ako vždy- poisťovňa zavelí a riaditelia – politickí nominanti podpíšu.
– Bude sa teda šetriť na diagnostike aj na liečbe, lebo podľa slovenského zdravotného folklóru budú k diagnózam priradené také ceny, aby vykradnutá všeobecná ďalej nekrvácala. Aby sa zabránilo odbornému úpadku zdravotníctva v lôžkových zariadeniach, bolo by treba zaviesť do praxe liečebné a diagnostické štandardy, ktoré by boli povinné. Tam by bolo jasne napísané – pri skupine xy musíte urobiť tieto a tieto vyšetrenia. Musíte! Inak sa vystavujete veľkým problémom. Ale štandardy žiadne nie sú. V roku 1998 boli, ale ešte ani nevychladlo teplo rotačky v tlačiarni už ich po čiernu zem skritizovali tí, ktorí sa na nich nepodieľali. Lebo Slovensko. Teraz nemáme žiadne
– Budú krvácať tzv. fakultné nemocnice, kde sa však robila hlavne bežná medicína, lebo sú naučené veľkou lyžicou. Osobne ma to mrzí a nerád by som aby to vyznelo pejoratívne. Zažívali lepšie časy ako my v „okreskách“ ale boli len obeťou systému. Krvácať budú aj prevádzkovatelia súkromných laboratórií, CT, magnetických rezonancií a PET. A možno nie, lebo sa tieto vyšetrenia budú vytláčať mimo času hospitalizácie. Pacient bude prepustený bez vyšetrenia CT, ktoré sa doporučí urobiť ambulantne. Napríklad. Nemocnice budú konať v pude sebazáchovy. Chudák pacient. A pokiaľ nebude štát chcieť nechať padnúť niektoré „fakultky“ bude musieť niečo urobiť. Čo napríklad? Napríklad zaviesť rôzne koeficienty, ktoré kompenzujú týmto nemocniciam straty. Alebo elegantnejšie- zaviesť DRG dva. Pre zariadenia tzv. minimálnej garantovanej( štátom) siete a pre nás ostatných, čo sme ešte ani dobre na rozdiel od fakultiek nezažili a už sa máme mať zasa len horšie. Experiment neučených politických nominantov na ťažko chorom zdravotníctve nemôže dobre dopadnúť. A tak to si už potom môžeme celý slovenský DRG zavesiť akurát na dabljú sí. Lebo Slovensko.
– Ale najhorší scénar môže byť aj takýto: nemocniciam veľkosti xy sa zavelí- zabudnite na cholecystektómie, na hemikolektómie, na operácie štítnej žľazy, zabudnite na STEMI infarkty, na pľúcne embólie, na ťažké porážky, na komplikované zlomeniny kostí, atď! Všetky ich budete pekne voziť do nemocníc veľkosti XY! Tie sú v sieti, potrebujeme, aby mali ťažké výkony, aby prežili! Vás nepotrebujeme xy, vy nie ste v garantovanej sieti, tak bye, bye! Vyjadril som sa jasne?A pacienti? Aha, pacienti. No nič, veď si zvyknú. Doposiaľ si vždy zvykli. Veď ten Vladino, Miki, Robko, Kali, Pali sú takí úžasní! To len tí doktoriská…