jozefmarec

V posledných mesiacoch rozvíril hladinu zdravotníckeho diania v regióne Kysúc odchod erudovanej alergologičky z ambulancie v Čadci a Kysuckom Novom Meste celkom mimo odbor, čo viedlo k zatvoreniu tejto ambulancie, ale aj zatvoreniu dverí tisícom chorých detí k špecializovanej starostlivosti. V ambulancii ostalo dispenzarizovaných okolo 5000 detí, ktoré potrebujú lieky, kontroly, a mnohé nové, ďalšie potrebujú prvo vyšetrenia a následnú dispenzárnu starostlivosť. Pritom v našom spáde je okolo 30 tisíc detí, ktoré prichádzajú do úvahy a ostala tu už len jedna alergologička. Neviem, koľko má ona v dispenzári detí, ale ak predpokladám, že toľko isto, potom až tretina detí v regióne, čo sa pýši horami, a čistým vzduchom potrebuje imunoalergológa, či už pre alergické prejavy alebo časté ochorenia, čo spolu súvisí. Ale inak – je to strašné. Po troch desiatkach rokov skúseností sledovaním tohto fenoménu si kladiem otázku. Naozaj musia všetky tieto deti dva- tri-štyri mesiace čakať, kým sa dostanú na radu, zatiaľ čo sa alergóza( astma, ekzém, alergická nádcha a zápal spojiviek) len zhoršujú a zhoršujú a sú utrpením pre dieťa a jeho okolie? Nie je čosi v systéme viac choré ako jeho pacienti?
Musím povedať, že si kvalitného odborníka v odbore imunológia a alergológia nesmierne vážim. Možno aj preto, že mojim učiteľom a školiteľom v procese získavania plnej pediatrickej kvalifikácie bol imunológ a alergológ, vo viacerých smeroch priekopník odboru, ozajstný fanatik pre imunológiu v najlepšom zmysle slova, dnes už nebohý profesor Ivan Hruškovič. Nadchol ma pre odbor, ale osud mal so mnou iné plány. Nič menej, ako vravím mám k týmto kolegom veľkú úctu, lebo imunológia je dnes prakticky pri všetkých pokrokoch medicíny a alergií pribúda závratným tempom. Je zložité aj pre lekára bez zamerania na imunológiu to všetko absorbovať sledovať a aplikovať. Preto si myslím, že imuno- alergológovia sú preťažení absolútne zbytočnými požiadavkami a to veľmi miernym odhadom cca polovicu odoslaných prípadov by mohli vyriešiť lekári prvého kontaktu. Imunoalergológ musí absolvovať veľmi náročnú prípravu, nielen klinickú, ale aj laboratórnu a aj keď ju už má, potrebuje vlastné najmenej 5 ročné skúsenosti aby bol dobrý. Jeho kvalifikácia by sa mala využívať predovšetkým na úzko špecializovanú diagnostiku,(vrátane laboratornej) liečbu a dispenzarizáciu závažných porúch imunity( ale naozaj závažných, hlavne vrodených) na indikáciu vysokošpecializovanej liečby v zmysle imunomodulácie, supresie, či obnovenia imunitných funkcií, na liečbu závažných a na bežnú liečbu nereagujúcich alergických stavov – rezistentná astma, ekzémy, senné nádchy kde sa neuspeje s bežnou, celosvetovo odporúčanou topickou a celkovo- preventívnou liečbou. Imunológ je nevyhnutný pre spoluprácu s reumatológom, hematológom, onkológom, pľúcnym lekárom a s ďalšími odbormi, zaoberajúcimi sa stavmi s podielom porušených imunitných funkcií, nevylučujúc napr. ťažkú polytraumu.
Žiaľ, ako vravím- niečo je choré v odbore samotnom. Už len fakt, že jeden z najdynamickejšie sa vyvíjajúcich odvetví vnútorného lekárstva má skoro 21 rokov starú koncepciu z roku 1996, ako ju uvádza na svojej stránke v roku 2010 Slovenská zdravotnícka univerzita, pozri

http://www.szu.sk/index.php?id=100&menu=56&kgid=57&katdoc=615idpart=4&iddp=4

pracuje sa tu ešte s pojmami ako okresný štátny lekár, IVZ a podobne, lieky na moduláciu, stimuláciu imunity sú vraj vyhradené pre imunolaergológa, hoci ich mnohé dnes už dostať na voľno a podobne.
Tak niet divu, že títo erudovaní špecialisti sú zavalení stavmi, ktoré by pokojne mohli za určitých okolností riešiť lekári prvého kontaktu. Diagnostika a liečba nekomplikovaných alergóz – alergickej astmy, sennej nádych ekzémov v spolupráci s dermatológom, recidivujúce ochorenia dýchacích ciest- to všetko sa dá ovplyvniť pozitívne aj na obvode. Lenže každá palica má dva konce a táto dokonca niekoľko a tým je situácia zložitá a vinu na nej nesú všetci tak trochu- kto viac, kto menej posúďte.
Poznám mnoho zdatných kolegov na obvodoch, ktorí by si pokojne s uvedeným poradili. Nepotrebovali by ani žiadne kožné testy ktorých výťažnosť je úplne sporná, ani zložité laboratórium. Lenže.
Poisťovne im nepreplácajú vyšetrenia podľa kódov určených rigídne alergológom. To poprvé. Pokojne by si zaobstarali aj ten spirometer( dvaja – traja dokopy, ved kvalitný sa dá kúpiť už za 1500 euro aj s tlačiarňou) ktorý je veľmi užitočný pri dg. astmy u starších detí. Lenže spirometrie im poisťovne nepreplácajú, tak by si to museli hradiť rodičia. Vyhodnotiť spirometriu nie je nijaký kumšt, urobí to mikročip v mašine. Najväčší problém je však v tom, že lieky predpisované alergológmi sú na jednej strane kategorizáciou nezmyselne zakázané pre pediatrov, na druhej strane sa niektoré predávajú OTC, čiže navoľno- antihistaminiká II.generácie.
Moja vlastná skúsenosť, aby som niekoho neurazil – na konci 90.-tych rokov, prepáčte že sa opakujem, som bol riaditeľom špitála v Čadci. Chceli sme umožniť erudíciu dvom detským alergológom, vtedajší hlavný odborník však usúdil, že nám stačí jeden. Jedna kolegyňa tu už bola. Nepodarilo sa presadiť viac. Potom mi bolo povedané- oni si medzi seba jednoducho hocikoľko lekárov nepustia. Informovaný zdroj mi naznačil, že vnútri odbornej spoločnosti imunoalergológov je lobby, ktorá jednoducho stráži počet členov. Prečo? Toť otázka. Je známe, že lieky proti alergickým ochoreniam sú drahé a že okolo kolegov imunoalergológov sa točí množstvo zástupcov príslušných farmafiriem. To nemôže nikto odškriepiť, aj keď ma budú mediálne lynčovať…
Čiže mi z toho logicky vyplýva, že za preskripčnými obmedzeniami protialergických liekov nie je žiadna snaha ušetriť. Ba ani odborné hľadisko. Odborne zdatný „obvoďák“ predsa vie, že existujú určité dohodnuté a všeobecne uznané postupy na liečbu nekomplikovanej astmy aj sennej nádchy nie je to žiadna veda. A tie patria pritom medzi najčastejšie príčiny návštevy imunoalergologa, popri opakovaných ochoreniach dýchacích ciest. A diagnostika?
Podrobná a cielená anamnéza nahradí aj kožné testy. Fajčenie v rodine? Katastrofa, ak sa v rodine fajčí, je zbytočné chodiť na alergológiu, cigaretový dym je jeden z najhorších spúšťačov astmy. Je úplne jedno či fajčíte dnu alebo v pivnici, polutanty sa prenášajú na rukách, odeve , vlasoch. Typ bývania, domáce zvieratá, plesne prach a roztoče v byte. Klinický obraz tzv. pískavej bronchitídy, nočný kašel ako ekvivalent astmy, to všetko sú bežne známe veci. Základné laboratorne vyšetrenie sú dnes dostupné už aj v Hornej Dolnej, ba v Dolnej Hornej aj špeciálnejšie, nijaký problém. Ale zasa – môže len imunoalergológ. A labáky sú dnes biznis nad biznis…
Nechcem už sem ťahať opakujúce sa infekcie dýchacích ciest a tzv. „poruchy imunity“. Lebo keď príde mamička a povie – viete on má slabú imunitu, tak si musím zahryznúť do jazyka. Dieťa ktoré je tri roky zdravé ako repa, ale po nástupe do škôlky 5 x po sebe ochorie, nemôže mať slabú imunitu. Rozhodne nie pod obrazom nejakej vrodenej poruchy. To je síce na samostatný blog, ale ak dáte vyšetriť dieťaťu imunitu – prietokovú cytometriu, protilátky a čo všetko sa dnes robí po trojnásobnom horúčnatom ochorení dýchacích ciest, tak vám garantujem, že bude imunita slabá. Bude vyčerpaná, niekedy kriticky. Zabehnite jeden deň maratón a na druhý deň choďte na testy fyzickej zdatnosti.
Po akútnom ochorení potrebuje imunitný systém najmenej tri týždne na reparáciu. Predsa aj víťazné vojsko utrpí straty, potrebuje oddych, doplniť zásoby, či vari naša imunita nie je také vojsko?
Pokiaľ sa zdatnosť imunitného systému vyšetruje bezprostredne po prekonaní ochorenia, nemá skoro žiadnu výpovednú hodnotu. Dnes a denne sme napr. svedkami, ako po horúčnatých virózach nastáva depresia tvorby bielych krviniek – základu imunitného systému.
Existuje niečo ako rekonvalescencia. Tá je na reštitúciu imunity najlepšia. Môžete pchať do detí rôzne preparáty na posilnenie imunity, ako sa vraví – z oného – h…..na bič sa neupletie a ak sa upletie tak neplieska. Chorému dieťaťu by bolo treba dopriať tú rekonvalescenciu. Úplne by to stačilo. Ale sa to niekedy nedá, lebo mamička musí do práce. Vyhodili by ju. Lenže tu sme v bode, kedy sa vysoké percento recidivujúcich ochorení dýchacích ciest stáva problémom medicínsko – sociálnym. Čo čakáte od alergológa? Áno, sú vysoko špecializované prípravky, ktoré môžu v kritických prípadoch vyčerpanej imunity pomôcť – napr. imunor. Ale je to riešenie? Je zaujímavé, koľko odporcov má očkovanie o.i. vraj pre nepredvídateľné účinky na imunitu, vraj pre riziko astmy, alergií, autoimunity, čo sú síce úplné kraviny ale pritom valíme do seba a do našich detí imunostimulačné prostriedky, ktorých sú plné lekárne. Ani svätý Peter nevie, čo to po čase s nami urobí, lebo u mnohých sa vôbec nevie ako presne účinkujú. Imunitný systém je nesmierne ale ozaj nesmierne zložitý systém buniek, protilátok, mediátorov, cytokínov, vzťahov, spojení, reakcií, receptorov že stačí narušenie na jednom mieste a kaskáda porúch ide ďalej. Nie je za obrovským excesom alergických ochorení aj obrovský boom rôznych zaručených prostriedkov na imunitu, čo sledujem posledných 25 rokov? Ja neviem a pochybujem, že to vie vôbec niekto vyvrátiť.
Na Kysuciach čakajú tisíce detí na imunoalergologa. Mnohé ale celkom zbytočne, lebo ich problém mohol vyriešiť ich detský lekár. Žiaľ, existuje tu istý monopol, ktorý neberie na to ohľad. Za posledných 20-25 rokov sa národ tak naučil, že s každým soplíkom treba k alergológovi a monopol s farma firmami je spokojný. Postoj okolitých pracovísk je toho jasným dôkazom, že tu vonkoncom nejde o dieťa. A o čo vlastne? Inteligentný čitateľ pochopí. Mimochodom, nikto sa nespýtal, prečo vlastne kolegyňa z tak „lukratívnej „ ambulancie išla robiť radšej do nemocnice na detské oddelenie. Je to za posledný rok na Kysuciach už druhý prípad súkromného špecialistu, ktorý vrátil licenciu a robí v nemocnici pri lôžku…